Prurido na Gravidez, dermatoses específicas da gravidez
Dermatoses Específicas da Gravidez
As dermatoses específicas da gravidez são condições que ocorrem exclusivamente na gestação, como a colestase intra-hepática da gravidez (CIH), gravidez, herpes gestacional (HG), placas e pápulas urticariformes pruriginosas da gravidez (PUPPP) e prurigo gestacional (PG).
Prurido da Gravidez, colestase intra-hepática
A colestase intra-hepática (CIH) da gravidez ocorre principalmente no 3º trimestre em aproximadamente 1 a 2% das gestações. A causa é multifatorial e provavelmente resultado do aumento da excreção de ácidos biliares induzido pelos metabólitos do estrógeno e da progesterona.
As principais características são: prurido localizado no abdome, nas palmas, nas plantas ou até generalizado e ausência de lesão cutânea primária, associados ou não a icterícia. Na CIH, podem existir alterações bioquímicas consistentes com colestase, portanto, no caso de suspeita, é fundamental investigar.
A resolução da doença com o parto é comum, mas a recorrência ocorre em 40 a 50% nas gestações subsequentes. O prurido remite após o parto, mas pode persistir por algumas semanas no puerpério. Existem relatos de aumento do risco de prematuridade, mecônio no líquido aminiótico e morte fetal.
O diagnóstico diferencial deve ser feito com outras causas de prurido em que ocorrem lesões primárias, como escabiose, eczemas, urticária e erupção às drogas.
O tratamento com ácido ursodeoxicólico é efetivo em controlar o prurido e normalizar testes hepáticos, caso estes estejam anormais.
Herpes Gestacional (HG) (Penfigoide Gestacional)
Doença rara que acomete aproximadamente 1 em cada 50.000 gestações. Alterações imunológicas e predisposição genética parecem ser os principais fatores causais.
Ocorre no 2º ou no 3º trimestre, caracteriza-se pelo súbito aparecimento, com início frequentemente no abdome, de lesões eritematoedematosas, urticariformes, extremamente pruriginosas. As lesões progridem rapidamente para uma erupção vesicobolhosa generalizada poupando face, mucosas, palmas e plantas. A HG tem curso clínico variável, geralmente, remite nas fases finais da gestação e volta a exacerbar-se em 75% dos casos na época do parto e puerpério. A regressão espontânea ocorre em semanas a meses do pós-parto. A doença tende a ser mais leve ou não ocorrer nas gestações subsequentes.
Não há risco materno; existem referências de tendência a recém-nascidos pequenos para a idade gestacional e prematuridade. HG neonatal ocorre em aproximadamente 10% dos casos, geralmente os sintomas são leves e autolimitados.
O diagnóstico é realizado com a soma dos dados clínicos ao estudo anatomopatológico e ao estudo de imunofluorecência com alterações sugestivas.
O diagnóstico diferencial nas fases iniciais inclui pápulas e placas urticariformes e pruriginosas da gravidez (PUPPP), urticária, dermatite de contato e erupções a drogas. Na fase vesicobolhosa, o diagnóstico diferencial é com outras doenças bolhosas.
O tratamento nas formas leves é realizado com corticoides tópicos e anti-histamínicos, nas formas mais severas são recomendados os corticoides sistêmicos e outros imunossupressores avaliando o risco-benefício (checar sessão drogas e gravidez).
Pápulas e Placas Urticariformes e Pruriginosas da Gravidez (PUPPP) (Erupção Polimorfa da Gravidez)
A PUPPP é a mais comum das dermatoses específicas, ocorrendo em aproximadamente 1 em cada 130 a 300 gestações. A causa permanece obscura, mas condições relacionadas são: ganho de peso materno ou fetal excessivo, gestações múltiplas, primíparas e distensão abdominal gerada pela gravidez.
No 3º trimestre, a paciente inicia a doença com queixas de prurido intenso que evoluem com pápulas e placas urticadas tipicamente seguindo as estrias do abdome e poupando o umbigo. As lesões podem estender-se para mamas, membros superiores e nádegas. Não existe risco materno ou fetal e a recorrência é rara. A doença remite com o parto.
O estudo anatomopatológico e a negatividade da imunofluorescência ajudam no diagnóstico, principalmente na exclusão da HG. O diagnóstico diferencial deve ser realizado também com erupções medicamentosas, exantemas virais, prurigo da gravidez e CIH.
O tratamento é sintomático, com anti-histamínicos, corticoides tópicos e calamina tópica.
Prurigo Gestacional (PG)
O PG é a dermatose específica de início mais precoce, entre a 25ª e 30ª semana gestacional. Ocorre em 1 a cada 300 gestações e a causa é desconhecida.
Caracteriza-se por múltiplas pápulas escoriadas no abdome e nas faces extensoras dos membros. A mãe e o feto não são afetados, exceto pelo incômodo do prurido para a mãe. A doença permanece por toda gestação com melhora após o parto, podendo permanecer por poucos dias do puerpério. A doença pode recorrer nas futuras gestações.
Os exames laboratoriais são normais e o histopatológico, inespecífico com imunofluorecência negativa.
O diagnóstico diferencial deve incluir as dermatoses específicas e as dermatoses pruriginosas não relacionadas à gravidez.
O tratamento é sintomático e geralmente insatisfatório.
Drogas e gestação
Em dermatologia, os retinóides parecem atuar durante toda a gravidez, aumentando risco de hidrocefalia, microftalmia e uma série de outros defeitos congênitos. Aparentemente não há problema no uso de retinóides tópicos, ao contrário do seu uso sistêmico.
Em relação a drogas sistêmicas e de uso corrente em dermatologia, podem ser prescritas: entre os antibióticos, amoxicilina, azitromicina, cefalosporinas, penicilinas e eritromicina (exceto estolato), sendo todas essas classificadas como grupo B pelo FDA.
Dos agentes antivirais, recomenda-se dar preferência a valaciclovir e famciclovir (grupo B). Finalmente, entre os anti-histamínicos a preferência deve ser pela clorfeniramina (grupo B), em relação ao hidroxizine (grupo C).
O analgésico mais apropriado para uso na gestação é o acetaminofeno. Dos antiinflamatórios não hormonais, apesar de classificados pelo FDA como grupo B; ibuprofeno, naproxeno e indometacina relacionam-se com oligoâmnio e persistência da circulação fetal quando utilizados no final da gestação, devendo ser particularmente evitados nesse período. Não há contra-indicação ao uso de lidocaína, com ou sem adrenalina, como anestésico.
Os corticosteróides sistêmicos são classificados pelo FDA como grupo C. Insuficiência placentária, aborto espontâneo, retardo de crescimento intra-uterino e lábio leporino foram relacionados ao uso sistêmico de altas doses de corticóides em alguns estudos. Porém, o uso em doses moderadas é relativamente seguro. De maneira geral, como não existem ainda estudos definitivos nesse aspecto, o uso de corticóides sistêmicos é indicado quando o possível benefício para a gestante for evidente e irrefutável. Quanto ao uso tópico de corticosteróides, parece não haver maiores riscos.
Das medicações tópicas freqüentemente usadas em dermatologia, são seguros: ácido azeláico, ciclopirox, clindamicina, eritromicina, metronidazol, mupirocina, nistatina, permetrina e terbinafina, todos classificados como grupo B pelo FDA. Peróxido de benzoíla, bacitracina e hidroquinona podem ser usados, mas são classificados como grupo C pelo FDA.
Fontes :
Dra. Bárbara Lima Araújo Melo - Médica dermatologista colaboradora no Departamento de Dermatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Artigo : Dermatologia e gestação. Gilvan Ferreira Alves; Lucas Souza Carmo Nogueira; Tatiana Cristina Nogueira Varella.