Cálcio : como atingir as recomendações de ingesta na prática? Prevenção da osteoporose.
Sobre o tema
Apesar da indiscutível importância do cálcio na formação da massa óssea1,2 e na redução do risco para osteoporose3, o consumo deste nutriente no Brasil mostra-se abaixo das recomendações entre crianças4, adolescentes5, adultos6,7 e idosos8. Esse problema vem despertado atenção de agências de saúde, entidades de classe e pesquisadores, que têm sugerido estratégias diversas para aumentar a ingestão de cálcio.
Formação de massa óssea durante a vida e o risco de osteoporose
O osso é um tecido dinâmico que passa por remodelações constantes durante a vida22, as quais variam segundo as diferentes fases do desenvolvimento humano23.
Sabe-se que o metabolismo ósseo é altamente ativado na infância e puberdade, compreendendo as fases de maior aumento na massa óssea para ambos os sexos24,26. Estima-se que durante a puberdade acumula-se 40% de toda a massa óssea27.
O término da aquisição na massa óssea ocorre por volta da terceira década de vida (Viru), período denominado pico de massa óssea. Pode-se ainda afirmar que a consolidação deste período conduz à busca da prevenção primária da osteoporose, enquanto que, ao contrário, indivíduos que não atingem um adequado pico de massa óssea apresentarão, ao longo da vida, um risco mais elevado de desenvolver osteoporose28.
Isso ocorre porque, a partir da quarta década de vida, ocorre um desacoplamento dos processos relacionados à formação óssea e a reabsorção passa a superar a formação, iniciando lentamente processo fisiológico de perda óssea. Este processo sofre grande influência da carga genética, que explica 60 a 80% do pico de massa óssea obtida por um indivíduo29.
Na mulher, 50% da perda óssea relacionada à idade ocorrem nos oito a 10 anos seguintes à menopausa19. Isto gera, nos 10 anos que se seguem à menopausa, uma perda óssea de, em média, 0,3-2% ao ano, o que resulta em uma redução de 20-30% do osso trabecular e 5-10% do osso cortical30.
Para se ter ideia da magnitude deste processo, a densidade mineral óssea do fêmur diminui de forma linear e representa na mulher de 80 anos 55% do valor inicial. No homem, a perda óssea ligada à idade é linear e atinge 15-20% do capital ósseo inicial30.
Cabe salientar que a diminuição da densidade mineral óssea com a idade é considerada um fenômeno fisiológico, atingindo todas as raças e culturas, não-patológico na maioria dos indivíduos, mas que se constitui no substrato para o desenvolvimento da osteoporose e, como consequência, um maior risco de fraturas29.
Desta maneira, o desenvolvimento da maior e melhor massa óssea possível durante o crescimento e a proteção do esqueleto contra a perda de cálcio em longo prazo constitui medida-chave para a prevenção da osteoporose.
O Cálcio
É muito bem consolidado na literatura que o baixo consumo de cálcio – em especial do leite e seus derivados – pode favorecer a mobilização óssea deste mineral e, em condições crônicas, predispor o indivíduo à osteoporose31. Isso ocorre porque, caso a ingestão de cálcio não seja suficiente e/ou sua absorção intestinal eficaz, o osso é utilizado como uma fonte de cálcio para manter a homeostase do cálcio extracelular32.
Em termos fisiológicos, a ingestão adequada de cálcio está também relacionada à obtenção do pico de massa óssea4,10,31-33. Durante a última década surgiram evidências diversas, inclusive epidemiológicas, atestando que a alta ingestão de cálcio pode reduzir o risco de fraturas em até 60%33.
Heaney33 realizou uma revisão de 52 estudos de intervenção com a temática "cálcio e osteoporose"; destes, 50 mostraram que o aumento da ingestão de cálcio reduziu a remodelação óssea, além de promover maior retenção de cálcio e redução da perda óssea relacionada com a idade e do risco de fratura. A revisão também informou que, dos 86 estudos observacionais, 64 relataram benefícios no aumento da ingestão de cálcio, com redução do risco de fratura, da perda de massa óssea ou aumento da massa óssea.
Nesta revisão, a maioria dos estudos de observação foi baseada no cálcio de origem láctea, e aproximadamente 75% apoiaram a conclusão de que o aumento de cálcio a partir de alimentos lácteos é medida protetora do esqueleto33.
A Vitamina D
A vitamina D, também considerada um hormônio esteroide, tem como principal função regular a homeostase do cálcio, a formação e a reabsorção óssea por meio da sua interação com as paratireoides, rins e intestinos37. A literatura científica salienta que a deficiência desta vitamina está associada à desmineralização do esqueleto e, em casos extremos, à osteomalacia. Daí o fato de ser um importante contribuinte para a prevenção da osteoporose5.
Apesar de ser sintetizada na pele, sob a catalisação dos raios solares, estudos realizados na última década apontam que, em um nível mundial, a insuficiência de vitamina D é muito elevada, mesmo em regiões de muito sol, como o Oriente Médio, América Latina, países asiáticos e na Austrália. Isto é claramente demonstrado em estudos internacionais38.
Segundo a nutricionista Ligia Martini, não é porque o Brasil é um país com alta incidência de raios solares que não devemos nos preocupar com o aporte de vitamina D: "Principalmente nas grandes metrópoles, como São Paulo, onde existe muita poluição, as pessoas quase não se expõem ao sol".
No Brasil, um estudo transversal para verificar os níveis séricos de 25-hidroxivitamina D em idosos residentes na cidade de São Paulo encontrou que 71,2% do grupo hospitalar e 43,8% do ambulatorial tinha 25OHD em níveis abaixo do mínimo recomendado (50 nmol/L)39. Para a maioria dos pacientes com deficiência, a correção desses níveis séricos é um objetivo crucial.
O estabelecimento dos valores recomendados para a vitamina D em diferentes grupos tem se tornado alvo de discussão em estudos, porque seus níveis são determinados não só pelo consumo alimentar, mas também por exposições ao sol, que varia de indivíduo para indivíduo e tem se tornado menor devido ao risco de câncer de pele34.
Após uma exaustiva revisão de mais de 1.000 pesquisas relacionadas ao tema, o Institute of Medicine34 reiterou recentemente as recomendações diárias de vitamina D pré-estabelecidas. Considerando uma exposição solar mínima, o Comitê definiu que os norte-americanos precisam, em média, de 400 unidades internacionais (UI) de vitamina D por dia. Pessoas acima dos 71 anos devem aumentar esse número para 800 UI por dia, devido às mudanças no corpo associadas ao envelhecimento.
A suplementação de vitamina D para pessoas idosas tem sido discutida em alguns estudos. Em uma meta-análise realizada por Bischoff-Ferrari et al.40, a eficácia antifraturas da suplementação oral de vitamina D em pessoas idosas foi avaliada. Os autores demostraram que a ingestão de 700-800 UI por dia reduziu o risco relativo de fratura de quadril em 26% e qualquer fratura não-vertebral em 23% da amostra, quando comparado com o grupo que teve suplementação apenas de cálcio ou placebo. Nenhum benefício significativo foi observado em estudos duplo-cegos controlados e randomizados com a ingestão de 400 UI de vitamina D por dia.
As novas DRIs trazem também os limites superiores de ingestão, que representam a ingestão máxima sem risco para a saúde e não devem ser interpretadas como uma meta de consumo34. O Comitê estabeleceu que um consumo superior a 4.000 UI de vitamina D por dia aumenta o risco de lesões nos tecidos.
O Consenso Brasileiro de Osteoporose5 recomenda ainda que, a exemplo de outros países, se torne disponível no Brasil os alimentos enriquecidos com cálcio e vitamina D para populações de risco.
O que a ciência mostra
Laticínios para todos. Os laticínios constituem a principal fonte alimentar de cálcio para a maioria das pessoas, pois são bem aceitos e garantem ótimas quantidades do mineral com elevada biodisponibilidade. Um estudo nacional recente encontrou que 96,4% das mulheres brasileiras entre 51 a 59 anos apresentaram consumo de cálcio aquém das recomendações, o que foi atribuído ao baixíssimo consumo em conjunto de todos os laticínios (média per capita: 100 g/ml por dia). Dessa maneira, pode-se inferir que o alcance das recomendações de cálcio está condicionado ao maior consumo de laticínios. A recomendação de diferentes guias alimentares9,10 sugere a ingestão de três porções diárias de leite ou derivados.
Incentivo ao café da manhã. Estudos atuais retratam que a omissão do café da manhã pode comprometer a ingestão de cálcio, já que crianças que não fazem essa refeição consomem menores teores de cálcio11-14. Isso ocorre porque o café da manhã constitui, para a maioria, a melhor – senão a única - oportunidade de se consumir cálcio no dia16. A diversificação das fontes de cálcio nessa refeição é indicada, com estímulo ao consumo de leites, iogurtes e queijos, considerando que outras maneiras de incentivo destes alimentos também incluem:vitaminas, leite com achocolatado, iogurte com frutas, sanduíches com queijo, etc.
Alimentos fortificados como alternativa. Os alimentos fortificados com cálcio são outra maneira de atingir as recomendações deste nutriente em um único reduzido de porções. Tal iniciativa tem se mostrado promissora sob alguns parâmetros fisiológicos e no alcance das recomendações deste mineral15-17. A fortificação do próprio leite, iogurtes, além de suco de laranja e maçã18,19, sorvete20, cereais matinais21 são alguns dos exemplos anteriormente atestados pela literatura científica16.
Vegetais verdes escuros podem ajudar. As verduras verdes-escuros - especialmente o brócolis e a couve - são fontes alternativas de cálcio, pois, apesar de conterem quantidades inferiores do mineral em relação aos laticínios, estes apresentam elevada biodisponibilidade (61% de absorção intestinal no brócolis e 49% na couve)22. Dessa forma, o consumo regular destes alimentos deve ser estimulado, mas considerando que eles não são a principal fonte de cálcio e que o volume de vegetais necessário para atingir as recomendações é alto. Portanto, eles representam as melhores opções vegetais como complementos para atingir as recomendações diárias de cálcio.
Priorizar bebidas lácteas em relação a refrigerantes. Evidências internacionais23 e também brasileiras24 apontam que o padrão alimentar atual de diferentes grupos etários predispõe à substituição do consumo das bebidas lácteas por refrigerantes. Outro ponto destacado nestes conteúdos é que, ao ponto que a presença do refrigerante parece ser um marcador de má qualidade alimentar23,24, o consumo de laticínios está associado à prática de hábitos alimentares saudável25.
Educação focada nos pais. Estudos sugerem que o consumo do leite pelas mães foi preditor da ingestão de leite em suas filhas26. Por possuir influência importante nas escolhas alimentares dos filhos, um trabalho focado nesse sentido é prioridade no alcance das recomendações de cálcio por crianças e adolescentes26.
Em resumo
Devido à importância do cálcio na manutenção da saúde, em especial o seu papel determinante na formação da massa óssea, é fundamental estimular a ingestão adequada de alimentos fontes. O estímulo ao consumo de laticínios e de seus derivados na alimentação pode favorecer o atendimento das recomendações nutricionais do mineral para diferentes faixas etárias.
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Idade : após 65 anos de idade, independente de outros fatores de risco.
Fonte : http://www.reumatologia.com.br/PDFs/Cartilha%20osteoporose.pdf